當天馬航空的一架空客A320客機平穩降落後，彷彿被賦予了生命一般，它突然偏離了既定航線，毅然決然地向天馬航空的總部疾馳而去。儘管機長緊急踩下剎車，但一切努力終究化為烏有，飛機最終以大約170公里每小時的速度橫穿馬路，猛烈地撞擊了天馬航空大樓以及附近的加油站。這場悲劇導致了機上187名乘客和機組人員全部遇難，更是波及了地面上的12名無辜人員，使得這一事件成為巴西乃至世界航空史上最為慘烈的空難之一。
聖保羅，這座坐落在巴西東南部心臟地帶的繁華都市，不僅是聖保羅州的行政中心，更是巴西國土上人口最為眾多的城市。根據2011年的官方統計數字，這座城市的居民總數已經突破了2,039萬大關，甚至有的機構將其在全球都市中的排名提升至第12位。聖保羅不僅是巴西的經濟引擎，擔當著國家財富創造的重要角色，還是南美洲的物流樞紐，擁有三條跑道、三條繁忙的航空命脈。其中，瓜魯紐斯國際機場被譽為南美洲最大、最忙碌的機場，承擔著大部分國際航班的起降任務；而坎波德馬爾特機場，則以其便捷性，為私人飛機和輕型飛機提供了高效的航空服務；孔哥尼亞斯機場則主要以國內航班為主，是連線巴西各地的重要航空節點，然而，也正是這裡，發生了一場令人扼腕的悲劇。
在這座大城市中，交通擁堵似乎是一個難以治癒的通病。早在十幾年前，聖保羅登記在冊的車輛就已經超過了700萬輛。加上這裡豐沛的降雨，無論是道路上的車水馬龍，還是天空中的航班密佈，擁堵已經成為了這座城市的日常寫照。在這裡，不僅是地面交通繁忙，空中交通也時常面臨著擁堵的挑戰。
自2006年9月29日，馬託格羅索州上空發生兩架飛機悲劇性的相撞後，機場的航班延誤和取消情況如滾雪球般日益嚴重。機場的配套設施不全，導致客戶投訴如暴雨般傾盆而下。然而客戶的怨聲載道並非孤例，工作人員尤其是對飛行安全起到關鍵作用的空管員們，同樣心懷不滿。他們頻繁的罷工行動暴露了他們長期加班卻拿著微薄薪資的現狀。在空難發生的四個月前，就有近100名空管員集體行動，抗議他們的待遇。這種情況無疑加劇了巴西航空業的混亂。種種問題交織，最終導致了巴西民航的危機。雖然政府宣佈了一系列的措施，希望能夠減輕影響，但並未從根本上解決問題。這種處理方式不經意間為隨後的空難事件埋下了隱患。
天馬航空3504號航班，作為天馬航空執飛的國內一條重要客運航線，採用空中客車A320-233型客機執飛，該飛機註冊號為PRMBKA。作為空客挑戰美國科技市場壟斷的重要機型，A320系列擁有其獨特優勢。例如，它創新性地採用了放寬靜穩定度設計，併成為歷史上首款應用電力操縱飛機控制系統並以亞音速飛行的民航客機。
飛行員的操作被轉換成電子訊號，這些訊號經過計算機處理後，驅動飛機執行相應動作。與傳統的主要由機械裝置如線纜驅動的方式相比，電力操縱系統理論上更為安全、精準，且便於維護。此外，它能有效防止飛行員執行與飛機安全效能無關的操作。2019年10月，A320系列客機在科技市場上取得了巨大成功，超過了波音737，成為最暢銷的民用客機。3054航班是連線阿雷格里港與聖保羅的一條定期航線，全程約800公里。在正常情況下，航班只需飛行約一個半小時即可抵達目的地。
在此次航班中，擔任主駕駛員的是經驗豐富的機長迪薩科，而另一名資深的機長立馬則擔任了副駕駛的職務。兩位機長都擁有逾30年的飛行經歷，累計飛行時間早已超過13,000小時，他們的專業技能和豐富經驗保證了飛行的安全性。他們在下午4:34分抵達了阿雷格里港，儘管遇到了強烈的湍流天氣，但仍然平穩地完成了降落。在港口，他們進行了例行的檢查，並補充了燃油。
關於加油的問題，許多航空公司通常會根據飛行距離來決定加油量，儘量減輕飛機的重量以節省成本。然而，本次航班的3054號航班採取的加油策略卻有所不同。他們選擇將飛機加滿到最大承受重量，也就是儘可能多地加油。這樣做的原因很簡單，因為阿雷格里港的燃油價格更為優惠，加得越多，節省的成本也就越多。儘管如此，節約成本的同時，風險也隨之增加。
下午5:19，飛機沒有任何延誤地從阿雷格里港起飛，目的地是聖保羅的孔哥尼亞斯機場。迪薩科機長對於此次航班的行程十分擔憂。畢竟，孔哥尼亞斯機場，這個在業界被稱為“航空母艦”的機場，坐落在繁忙的聖保羅市中心周邊，高樓大廈林立。其主跑道長度不足兩千米，且缺乏安全緩衝區域。在這裡，任何飛行員的微小失誤都可能引發不堪設想的嚴重後果。從飛機的最低裝置清單中可知，3054號航班右側的反推系統已經失效。失去了這一側的反推力，雖然依舊能夠順利完成飛行，但這無疑會大幅增加飛機的制動距離。只需想象這一點，迪薩科機長便感到壓力如山。
當飛機剛從跑道上騰空而起，僅僅五分鐘的功夫，機組便接到緊急通知：由於暴雨如注，孔哥尼亞斯機場的主跑道被迫關閉。面對這樣的變故，機長迪薩科果斷決定改道至其他機場降落，儘管這對於乘客們來說無疑是一則令人不安的訊息，但對於這位經驗豐富的飛行員來說，卻彷彿是一種解脫。畢竟，沒有哪位飛行員願意在惡劣的天氣條件下，將飛機降落在狹小的航空母艦甲板上。
然而當日的情況似乎特意與他們的航班作對。在起飛後的四十四分鐘，即下午六點零三分，庫裡迪巴控制中心通知3054航班前往機場，那裡的跑道沒有積水，可以順利降落。這一訊息讓機長迪薩科瞬間感受到了巨大的壓力。儘管他們這幾天已經多次成功利用這架右側反推故障的A320在孔哥尼亞斯機場主跑道降落，但是正是由於這份自信，他開始擔心雨天降落時可能會出現的意外。
在接近機場時，他提醒副駕駛緊急啟用左側反推，並多次向塔臺確認跑道的狀況。塔臺回應道：“跑道又溼又滑。”這一聲回覆讓機長迪薩科的心跳加速了一分。此時的聖保羅，仍在細細密密地下著小雨，跑道上的積水情況讓他更加緊張。
在晚上六點四十七分，降落前的準備事項處理完畢，機長迪薩科切換到手動操作，飛機順利地降落在跑道上。然而，緊接著，他們便發現了不尋常的情況：305航班的自動制動系統沒有啟動，左側發動機處於反推狀態，而右側發動機卻在全功率加速，擾流板也沒有開啟，自動制動裝置同樣沒有啟動。副駕駛大聲呼喊：“減速！減速！”機長迪薩科立刻踩下剎車，並嘗試拉動控制桿以開啟擾流板，但控制桿已經鎖死，飛機完全失去了控制。
飛機以大約180公里每小時的速度在跑道上疾馳，因為左右推力的極度不平衡而突然左轉，衝出了跑道。它飛過了華盛頓路易斯大道，猛烈地撞上了天馬航斯的貨運服務大樓和加油站。瞬間，火光沖天，街道上的187人中有近200名消防員立即趕到現場。然而，由於爆炸引燃了剩餘的燃料，溫度飆升到了1000攝氏度，火勢無法控制。被燒燬的大樓阻礙了逃生的通道，而加油站隨時有可能發生二次爆炸。儘管如此，消防員們仍然冒著生命危險衝進火場，從另一側救出了二十多名倖存者。遺憾的是，加油站和大樓內仍有12人無法逃脫，不幸遇難。
身為巴西航空的首席調查員，瑪格中校在空難發生後立即趕往現場。他深知要破解這場災難的秘密，關鍵在於飛機上的黑匣子。然而在高溫的作用下，黑匣子內的資料正面臨著巨大的危險。於是他立刻指揮消防人員先撲滅飛機尾部的火焰，成功地將黑匣子取出，並送往位於華盛頓的美國國家運輸安全委員會進行分析。
瑪格中校調取了事發現場的監控錄影，發現飛機在落地後並沒有減速，這讓他感到非常困惑。於是他帶領團隊來到主跑道上進行調查。他們發現地面上竟然還有積水。難道是飛機因為水滑而失控了嗎？瑪格中校開始朝這個方向思考，但是他又不明白，為什麼現代化的機場還會出現積水呢？經過調查，他才發現原來這條跑道一直飽受飛行員們的抱怨。最近為了節約成本，機場在排水系統還沒有安裝好的情況下就開放了跑道。而正值雨季的7月，跑道上很容易積水，這無疑大大增加了飛機著陸時發生滑水現象的機率。
就在幾個月前，一架波音737在這裡剎車時打滑，險些衝出跑道。而在一天前另一架潘塔納航空的飛機也在降落時失控，滑出跑道。然而這些事件最後都未能引起機場的重視。直到這次事件發生後，機場才終於關閉了這條問題跑道，並承諾在解決問題後再開放。
隨著調查的深入，越來越多證據表明，飛機僅憑滑水並不足以引發如此大的災難。因為飛機衝出跑道時的速度非常快，這其中似乎還有其他隱情。雖然3054航班的一側反推有故障，但在之前同一架飛機、同一個飛行員、同一條跑道上的起降都順利進行，從未出現過問題。那麼，這次為何會出這麼大的差錯呢？這一切都等待著瑪格中校和他的團隊去揭開真相。
隨著黑匣子資料的的成功解鎖，3054航班空難的神秘面紗逐步被揭開。調查員迅速鎖定事故關鍵：左側引擎在減速，而右側引擎卻在猛增推力，這種不協調導致制動距離至少延長了一公里。在“航空母艦”般的短跑道面前，這一差距顯得尤為致命。顯然，這是導致悲劇的直接原因。
造成這種局面的原因無非兩種：機械故障或人為錯誤。調查員傾向於相信，經驗豐富的機長們不太可能犯下忘記收油門這樣的低階錯誤。因此他的視線轉向了飛機的人工感覺元件。這種元件極有可能出現故障，使得即使飛行員將操縱桿推至慢車位置，引擎仍會全速運轉。儘管這種可能性微乎其微。按照理論，需要飛行4,000億小時才可能遇到一次，幸運的是在飛機殘骸中找到了被燒焦的人工感覺元件。經過實驗室的細緻分析，調查員們並未發現任何明顯的機械故障跡象。
看來，事實似乎指向了人為因素。也就是說，機組在開啟左側發動機反推的同時，無意間加大了右側發動機的功率，導致飛機劇烈的左轉，最終衝出跑道。這是一個明顯的操作失誤，但究竟是故意為之還是不慎之過，還需人為因素分析小組進一步甄別。
駕駛艙通話記錄器被送入了人為因素分析小組，他們便開始仔細聆聽，試圖洞察機組人員的行為背後的思維和動機。透過深入分析機長的職業背景，以及展開大量的走訪調查，調查員們發現問題的根源不僅僅在機場和跑道，甚至牽涉到航空公司乃至巴西國家民航局的監管失職。
3054航班的駕駛室雖坐擁兩位資深駕駛員，但這並不意味著航程將因此安然無恙。副駕駛雖迅速地擔起機長之職，其豐富的模擬機操作經驗卻與實際駕駛艙內的分工合作相去甚遠。在緊急情況下，如本次事故所見，駕駛員必須各司其職，方能轉危為安。例如飛機突現異狀時，副駕駛的直覺是高喊“減速”，這源自機長習慣。而在關鍵時分，機長通常需全神貫注于飛機操控，而故障分析則交副駕迅速進行。副駕由於觀察角度與機長有異，若能增加模擬機訓練時長或更換為更專業的副駕駛，或許能更快地識別操縱桿位置不正常的問題。
航空公司擴編急需更多飛行員，培訓不充分是主因之一。此外，民航業界協調機制之弊亦不容忽視。自巴西民航危機爆發以來，從業者工作條件每況愈下，甚至出現乘客因航班取消而攻擊駕駛員的極端事件。機組人員在高壓力下工作，飛行員在空中遭遇問題，空管員卻反應遲緩。跑道溼滑問題便是例證，眾多飛行員報告無果。從飛行員視角看，這些都是迫切需解決的問題，但各安全部門孤立無援，各自為政，效率低下。
以主跑道溼滑問題為例，鑑於多起飛行員報告，巴西民航局於2006年提出降落孔哥尼亞斯機場前必須啟動所有反推的強制規定，卻直至2008年才正式執行。若能早點實施，3054航班或可避免降落於此。再往前追溯，事發前一個月，一位巴西法官已禁止部分型號如波音737-700和波音737-800等機型降落該機場，要求跑道至少加長388米以確保安全。但該禁令遭到巴西民航局和鐵馬航空的強烈反對。民航局發言人堅稱，跑道及整個機場的安全條件已足夠。天馬航斯也表示，禁令若成真，將引發巨大混亂，每日數以萬計乘客將受影響。可見，部門間相互推諉，機場及跑道改進遲緩，問題因而層出不窮。
在這裡，一些心懷疑惑的人們可能會發問：既然深知在迪薩克機場著陸存在諸多難題，為何不反對改降至距此不遠的孔哥尼亞斯機場，反而領著機上眾多乘客踏上了一段未知的風險之旅呢？據瞭解，這一決定與公司內部的壓力密不可分。顯然，將飛機改降至其他機場，無疑會引發乘客的不滿，有損航空公司良好的社會形象。同時，此舉還將導致燃油成本的增加。因此，在悄無聲息中，一條無形的規則逐漸形成——除非萬不得已，否則儘量避免變更著陸機場。所以，只要不是面臨極端惡劣的天氣條件，航空塔臺通常會要求飛行員依照原定計劃執行著陸。此外，在對飛行記錄進行分析時，意外地捕捉到了機長提薩科曾經抱怨過自已頭痛的片段。這或許也是影響其決策的一個因素。
透過對迪薩科健康狀況的深入調查，發現他在2004年4月曾經歷過輕度至重度抑鬱症，這一情況導致他不得不暫停飛行，接受治療。5個月後，健康委員會宣佈迪薩科已恢復健康，可以重新工作，並恢復了其飛行資格。然而，由於大火將遺骸焚燒殆盡，無法進行屍檢和分析，因此並不清楚他的操作失誤是否與抑鬱症有關。
為了揭開飛機失控的謎團，分析小組尋求另一位機長的幫助。這位機長恍然大悟，指出A320在單發反推故障的情況下，有一套標準的執行程式。這套程式要求先將兩側操縱桿收回到慢車位置，再放到反轉位置，最後開啟兩側的反推。根據調查，機長迪薩科在前幾次飛行中，都是嚴格遵守這套程式的。簡單理解，就是先從前進檔切換到空檔，再切換到倒檔。然而，這次降落時，迪薩科執行的卻是A320上過時的程式。
這套程式的正確操作流程是這樣的：首先飛行員需要將兩個操縱桿都緩緩移動到減速的位置，接著再將正常工作的反推操縱桿緩緩拉至反轉位置，以啟動反推力。但在這起降落事故中，問題出在右側操縱桿自始至終都未被觸碰，一直保持在提升引擎推力的狀態。這種情況下，機長錯誤地開啟了左側反推，導致飛機一邊在加速一邊又在減速，情況十分危險。
事實上，迪薩科機長並不是第一位犯這種錯誤的飛行員。歷史上，有眾多飛行員在單反推操作時，都曾忽視操縱桿的狀態，因而造成了嚴重的飛行險情。1998年的137號航班和2004年的536號航班事故，都與3054號航班的事故情景驚人相似，飛行員在開啟一側反推的同時，忘記另一側引擎還處於提升推力的狀態。令人遺憾的是，在這起事故過程中，飛機並未發出任何警報。
針對這一問題，空客公司後來制定了一套全新的標準操作流程，並增添了額外的警報系統。這套系統能夠在飛機一側發動機處於提升推力，而另一側處於反推狀態時，及時發出警報，提醒飛行員注意操縱桿的位置。然而，不幸的是，3054號航班並沒有裝備這個警報裝置，因而無法及時避免悲劇的發生。
眾所周知，飛行員在處理飛機起降及緊急情況時，會依據標準操作程式來執行操作。然而這一次機長並未遵循往日的標準程式，反而選擇了一套陳舊且易出差錯的應急程式。那麼為何他會做出如此不同尋常的選擇呢？以下便是這兩套程式的詳細對比，以及背後的原因分析。
首先，我們需要了解反推系統對於飛機著陸的重要性。反推即反向器，是一種可以減少飛機著陸滑行距離的裝置。當開啟時，它會將發動機的排氣方向改變，從而產生向後的推力，幫助飛機減速。但反推系統啟動時，發動機的功率會增加，特別是在故障側，由於推力增大，可能會導致飛機的制動距離增加。正是基於這種認識，機長之前的操作都遵循了這一標準程式，且未曾引發事故。
然而，機長此次選擇的是一個更為老舊的程式，他選擇將故障側的引擎置於慢車狀態，即降低引擎風扇轉速以增加阻力，從而使飛機能更快地停下。根據估算，這種做法可以將制動距離縮短約50米。可能是機長在考慮到“又溼又滑”的跑道條件時，認為這種過時的程式更為適合。
在A320飛機上，操縱桿的行為與大多數人的直覺不同。當自動程式控制動力時，操縱桿的位置並不會隨著動力變化而移動。這種設計可能會導致飛行員忽略操縱桿的實際位置。迪薩科機長正是犯了這樣的錯誤，他忘記了檢查右側操縱桿的位置，加上缺乏警報系統，使得機組未能及時發現潛在的問題。
當3054航班最終降落時，由於右側引擎仍然處於爬升狀態，自動系統錯誤地認為機長希望進行爬升，因此沒有開啟擾流板，也沒有啟動自動制動系統。這就導致了飛機在著陸時的速度異常快。當機長察覺到異常並嘗試剎車時，由於反應延遲，飛機在數秒後才完全停下，此時已經失去了平衡，最終撞上了天馬大樓。
這一事件在巴西航空業內引起了軒然大波，公眾對飛行安全問題表達了強烈的擔憂和不滿。
在2007年7月29日的記憶中，超過五千名的巴西民眾如潮水般匯聚至悲劇現場，他們遊行抗議，情緒高漲，對政府調查的不作為表示強烈不滿。隨著調查結果的公佈，公眾的憤怒和震驚達到了頂點。在一連串嚴肅的指控下，十名前政府官員、航司和機場管理層的頭面人物被送上法庭。執法機構甚至向空中客車公司提起訴訟，要求賠償高達億雷亞爾。然而，航空公司堅決否認了任何過失。他們辯稱，3054航班的災難與空中客車無關，因為公司早已向行業釋出了新的操作標準和額外的警報系統，並明確告知了相關的風險。儘管如此，空中客車還是承認了程式設計上的缺陷：系統的意志在某些情況下凌駕于飛行員的意志之上。例如，當機長試圖踩下剎車時，自動系統卻錯誤地認為機長意圖進行加速爬升。直到最後一刻，關鍵的減速裝置，如擾流板，都未能啟動。面對這些不足，空中客車對程式進行了最佳化，以防止類似悲劇的重演。
孔哥尼亞斯機場的主跑道在經歷了一系列嚴格的安全調整後，終於重新了對飛行開放。後續的測試表明即使機長在降落過程中沒有出現失誤，即便不啟動反推裝置，飛機也能在溼滑的跑道上安全著陸。然而，不可否認的是，機長時刻承受著額外的壓力，飛行員的心理健康問題亟待關注。
事故發生後，巴西總統宣佈全國哀悼三天。在2007年裡約熱內盧泛美運動會期間，所有參賽國家都降下半旗，以示哀悼。巴西的運動員們臂纏黑紗，以此紀念那些遇難的同胞。
時光荏苒，到了2012年7月17日，也就是悲劇發生的五週年紀念日，一個建立在墜機地點的紀念館正式向公眾開放。紀念館中，一座刻有遇難者名字的紀念碑靜靜地訴說著哀思。在爆炸的烈焰中頑強生存下來的一棵桑樹，也在紀念館中得到了特別的安置，象徵著生命的不屈和記憶的永存。